Clonidine — Catapressan 0.15 mg

1. DCI / Nom commercial

• DCI : Clonidine
• Nom commercial : Catapressan® (comprimés à 0.15 mg, solution injectable)
• Statut en psychiatrie : Utilisation hors AMM pour les cauchemars traumatiques du TSPT

En France, la prazosine (alpha-1 bloquant) n'est pas disponible dans cette indication. La clonidine constitue l'alternative de référence pour la prise en charge pharmacologique des cauchemars traumatiques.

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2. Classe thérapeutique

Agoniste alpha-2 adrénergique central (antihypertenseur d'action centrale)

• Classe ATC : C02AC01
• Mécanisme de classe : stimulation des récepteurs alpha-2 présynaptiques centraux → réduction de la libération de noradrénaline

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3. Mécanisme d'action

La clonidine agit sur les récepteurs alpha-2 adrénergiques présynaptiques du locus cœruleus (principal noyau noradrénergique du tronc cérébral), entraînant :

• Réduction du tonus noradrénergique central par rétrocontrôle négatif présynaptique
• Diminution de l'hyperactivation sympathique nocturne responsable des réveils en cauchemars
• Modulation du sommeil paradoxal (REM) : atténuation de l'hyper-réactivité amygdalienne pendant le REM

Rationale physiopathologique dans le TSPT : Le TSPT est caractérisé par une hyperactivité du système noradrénergique (élévation de la norépinéphrine urinaire, hyperréactivité du locus cœruleus). Cette dysrégulation noradrénergique est impliquée dans la consolidation des cauchemars traumatiques et des intrusions nocturnes. La clonidine réduit ce tonus hyperadrénergique, notamment en période nocturne.

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4. Indications AMM

Indications officielles (AMM) :

• Hypertension artérielle essentielle ou secondaire
• Sevrage aux opiacés (en milieu hospitalier)
• Prévention des crises de migraine (hors AMM pour certaines formulations)

Utilisation hors AMM validée en psychiatrie :

• Cauchemars traumatiques du TSPT
• Hyperactivation neurovégétative du TSPT (sueurs nocturnes, sursauts, tachycardie)
• Agitation chez l'enfant/adolescent avec TDAH (hors AMM)

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5. Posologie

Cauchemars traumatiques du TSPT (hors AMM)

Phase	Posologie	Modalités
Initiation	0.05 mg au coucher	Titration progressive
Palier intermédiaire	0.075–0.1 mg au coucher	Après 1–2 semaines si tolérance correcte
Dose cible usuelle	0.1–0.15 mg au coucher	Dose maximale courante en psychiatrie
Dose maximale	0.2–0.3 mg au coucher	Exceptionnellement, si efficacité partielle

Règles pratiques :

• Toujours administrer au coucher (pic hypotenseur nocturne moins symptomatique en position allongée)
• Titration sur 2–4 semaines selon tolérance tensionnelle
• Ne jamais arrêter brutalement (risque de rebond hypertensif sévère)
• Arrêt progressif sur minimum 1–2 semaines par paliers décroissants

Forme galénique disponible en France

• Comprimés Catapressan® 0.15 mg : sécable, permettant une titration à 0.075 mg

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6. Effets indésirables

Fréquents (> 10 %)

• Hypotension orthostatique ++ (risque de chute, particulièrement au lever nocturne)
• Sédation / somnolence (peut être utilisé à des fins thérapeutiques dans ce contexte)
• Sécheresse buccale
• Bradycardie sinusale

Peu fréquents (1–10 %)

• Constipation
• Céphalées (paradoxales en début de traitement)
• Dépression ou aggravation d'un syndrome dépressif sous-jacent
• Cauchemars (effet paradoxal rare décrit)
• Rash cutané

Rares mais graves

• Syndrome de rebond hypertensif à l'arrêt brutal (urgence hypertensive)
• Bloc auriculo-ventriculaire (si association aux bêta-bloquants)
• Syndrome de Raynaud aggravé

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7. Surveillance biologique et clinique

Avant l'introduction

• Pression artérielle (allongé et debout) et fréquence cardiaque de référence
• ECG si antécédent de bradycardie ou trouble de conduction
• Bilan cardiovasculaire si sujet âgé ou facteurs de risque

Pendant le traitement

• PA et FC à chaque consultation (au minimum mensuel en phase de titration)
• Surveillance orthostatique (différentielle couché/debout)
• Évaluation clinique du sommeil et des cauchemars (échelle PCL-5 ou NightMARE)
• Vigilance sur la tolérance à la sédation diurne

Critères d'arrêt ou de réduction de dose

• PA < 90/60 mmHg ou bradycardie < 50 bpm au repos
• Chute ou malaise orthostatique documenté

Il n'existe pas de surveillance biologique spécifique (pas de dosage plasmatique utile en routine).

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8. Interactions médicamenteuses

Médicament associé	Interaction	Conduite
Bêta-bloquants	Bradycardie et BAV sévère ; rebond hypertensif majoré à l'arrêt de la clonidine	Éviter l'association ou surveillance ECG renforcée
Antihypertenseurs (IEC, ARA2, ICa, diurétiques)	Hypotension additive	Réduction des doses antihypertensives possible
Dépresseurs du SNC (benzodiazépines, opiacés, alcool, antipsychotiques sédatifs)	Sédation additive, hypotension augmentée	Prudence, titration lente
Antidépresseurs tricycliques	Antagonisation de l'effet antihypertenseur de la clonidine ; risque de rebond	Éviter l'association
AINS	Réduction de l'effet antihypertenseur	Utilisation ponctuelle possible
Moxonidine	Effet additif sur la tension et la fréquence	Ne pas associer

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9. Contre-indications

Absolues :

• Hypersensibilité à la clonidine
• Maladie du sinus, BAV de haut degré non appareillé
• Dépression sévère non traitée (aggravation possible)

Relatives (précautions) :

• Hypotension artérielle préexistante (PA < 100/60 mmHg)
• Insuffisance rénale sévère (ClCr < 30 mL/min) : accumulation possible, réduire les doses
• Insuffisance hépatique sévère
• Syndrome de Raynaud, artérite
• Phéochromocytome (risque de crise paradoxale)

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10. Grossesse / Allaitement

Grossesse :

• Passage placentaire documenté
• Données humaines limitées mais rassurantes pour les expositions du premier trimestre ; risque d'hypotension et bradycardie néonatales si exposition en fin de grossesse
• À éviter sauf nécessité absolue, après évaluation bénéfice/risque
• Catégorie de risque : usage déconseillé en l'absence de données suffisantes sur cette indication hors AMM

Allaitement :

• Contre-indiqué : la clonidine passe dans le lait maternel à des concentrations significatives pouvant induire une bradycardie et une hypotension chez le nourrisson

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11. Sujet âgé

Précautions majeures chez le patient de plus de 65 ans :

• Risque d'hypotension orthostatique très augmenté → risque de chute avec traumatisme
• Sédation plus prononcée et prolongée (demi-vie allongée)
• Réduction du débit de filtration glomérulaire : accumulation de la molécule
• Interactions médicamenteuses plus fréquentes (polymédication)

Recommandations pratiques :

• Démarrer à 0.05 mg (demi-comprimé) uniquement
• Titration encore plus lente (paliers de 3–4 semaines)
• Mesure systématique de la PA orthostatique à chaque consultation
• Préférer une alternative non pharmacologique (thérapie de répétition d'imagery — IRT) en première intention chez le sujet âgé fragile

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12. Sources

1. Boehnlein JK, Kinzie JD. Pharmacologic reduction of CNS noradrenergic activity in PTSD: the case for clonidine and prazosin. J Psychiatr Pract. 2007;13(2):72-78. https://doi.org/10.1097/01.pra.0000265762.21364.bb

2. Kung S et al. Clonidine for sleep disturbances associated with posttraumatic stress disorder: a review of the literature. Prim Care Companion CNS Disord. 2012;14(6). https://doi.org/10.4088/PCC.12r01398

3. Detweiler MB et al. Adjunctive use of clonidine in PTSD. J Trauma Dissociation. 2016. https://doi.org/10.1016/j.psc.2015.05.006

4. HAS. Syndrome de stress post-traumatique. Guide parcours de soins. 2022. https://www.has-sante.fr/jcms/c_769617

5. VA/DoD Clinical Practice Guideline for PTSD. Management of Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Reaction. 2023. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/ptsd/

6. RCP Catapressan® (clonidine 0.15 mg). ANSM. Mise à jour 2023.