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Prazosine — Cauchemars traumatiques (TSPT)
6 minPar Emile
Fiche molécule sur la prazosine, alpha-1 bloquant utilisé hors AMM dans le traitement des cauchemars traumatiques du TSPT. Mécanisme, posologie, effets indésirables et alternatives.
1. DCI / Nom commercial
- DCI : prazosine
- Noms commerciaux : Minipress® (France, 1 mg et 5 mg), Alpress® LP (libération prolongée — non utilisée en psychiatrie)
2. Classe thérapeutique
Alpha-1 adrénolytique (antagoniste sélectif des récepteurs alpha-1 adrénergiques).
3. Mécanisme d'action
La prazosine bloque sélectivement les récepteurs alpha-1 adrénergiques centraux et périphériques. Dans le contexte du TSPT, l'hypothèse principale est le blocage de l'activation noradrénergique excessive pendant le sommeil paradoxal (REM) :
- Le TSPT est associé à une hyperactivité du système noradrénergique, notamment au niveau du locus cœruleus, avec élévation nocturne du tonus sympathique.
- En phase REM, cette hyperactivité noradrénergique contribuerait à la réactivation des traces mnésiques traumatiques sous forme de cauchemars.
- Le blocage alpha-1 central (en particulier au niveau préfrontal et amygdalien) atténue cette activation, réduisant la fréquence et l'intensité des cauchemars traumatiques.
- Rôle probable de l'amygdale : la prazosine diminuerait la consolidation des mémoires de peur dépendant de la noradrénaline.
4. Indications AMM
Indication AMM (France) : Hypertension artérielle (en association ou en monothérapie).
Utilisation hors AMM en psychiatrie :
- Cauchemars traumatiques dans le TSPT (niveau de preuve : modéré à bon — essais contrôlés randomisés positifs, mais un grand ECR VA de 2018 négatif nuance les recommandations)
- Troubles du sommeil associés au TSPT (fragmentations nocturnes, réveils post-cauchemardesques)
5. Posologie
Titration progressive indispensable (risque d'hypotension de première dose) :
| Semaine | Dose vespérale conseillée |
|---|---|
| Semaine 1 | 1 mg au coucher |
| Semaine 2 | 2 mg au coucher |
| Semaine 3–4 | 3–5 mg au coucher |
| Si insuffisant | Jusqu'à 10–15 mg au coucher (hommes) / 6–10 mg (femmes) |
- Première dose : à prendre allongé (risque d'hypotension orthostatique majeur).
- La dose efficace dans les études psychiatriques varie entre 3 et 15 mg/soir selon le sexe et la tolérance.
- Certains protocoles utilisent une dose supplémentaire en milieu de nuit si réveils précoces, mais pratique limitée par les effets hémodynamiques.
- Forme à libération prolongée (Alpress® LP) : non évaluée dans le TSPT, non recommandée dans ce contexte.
6. Effets indésirables
Fréquents (> 10 %)
- Hypotension orthostatique : risque majeur, surtout à l'initiation et lors des augmentations de dose. Peut être sévère (syncope de première dose).
- Vertiges, sensations lipothymiques
- Céphalées
- Somnolence, fatigue
Moins fréquents (1–10 %)
- Palpitations, tachycardie réflexe
- Nausées, troubles digestifs
- Rhinite, congestion nasale
- Œdèmes des membres inférieurs (rétention sodée modérée)
Rares mais notables
- Priapisme (rare mais documenté avec les alpha-bloquants)
- Incontinence urinaire chez la femme
- Dépression (cas rapportés, mécanisme incertain)
7. Surveillance biologique
Pas de surveillance biologique spécifique requise en dehors du bilan cardiovasculaire :
- Pression artérielle : contrôle à J7 après chaque palier d'augmentation (position couchée et debout)
- Fréquence cardiaque
- Pas de surveillance NFS, ionogramme, ou bilan hépatique de routine, sauf comorbidités
8. Interactions médicamenteuses
| Interaction | Mécanisme | Conduite |
|---|---|---|
| Antihypertenseurs (IEC, ARA2, diurétiques, ICa) | Synergie hypotensive | Majoration du risque d'hypotension — surveillance +++ |
| Inhibiteurs de la PDE5 (sildénafil, tadalafil) | Synergie hypotensive | Association déconseillée — risque de collapsus |
| Autres alpha-bloquants (tamsulosine, doxazosine) | Synergie pharmacologique | Association à éviter |
| Antidépresseurs sérotoninergiques (ISRS) | Faible interaction, mais ISRS parfois co-prescrits dans TSPT | Surveillance TA si association |
| Neuroleptiques à effet alpha (chlorpromazine, dropéridol) | Synergie hypotensive | Prudence |
| AINS | Réduction de l'effet antihypertenseur de la prazosine | Surveiller l'efficacité |
9. Contre-indications
- Hypersensibilité à la prazosine ou aux quinazolines
- Hypotension artérielle symptomatique ou instabilité hémodynamique
- Insuffisance cardiaque sévère non traitée
- Sténose aortique ou mitrale sévère (risque de chute du débit cardiaque)
- Association aux inhibiteurs de la PDE5 (sildénafil, tadalafil, vardénafil) — CI relative, risque d'hypotension sévère
10. Grossesse / Allaitement
- Grossesse : données insuffisantes. La prazosine franchit la barrière placentaire. Usage déconseillé, surtout au premier trimestre. En cas d'HTA gravidique, des alternatives mieux évaluées existent (methyldopa, labétalol, nifédipine).
- Allaitement : prazosine excrétée dans le lait maternel à faibles concentrations. Utilisation déconseillée par prudence, surtout dans un contexte hors AMM (cauchemars traumatiques). Absence de données de sécurité néonatale robustes.
11. Sujet âgé
- Risque d'hypotension orthostatique significativement majoré (diminution des réflexes barorécepteurs liée à l'âge).
- Risque de chutes et de fractures — particulièrement problématique.
- Si utilisation nécessaire : débuter à 0,5 mg/soir, titration très lente, surveillance tensionnelle rigoureuse.
- À éviter chez le sujet très âgé (> 80 ans) ou fragile, sauf si bénéfice clairement établi et TA de base élevée.
- Inscrit dans les listes de médicaments potentiellement inappropriés chez la personne âgée (liste de Beers, liste STOPP/START).
Alternatives thérapeutiques aux cauchemars du TSPT
En cas d'intolérance à la prazosine ou d'échec, les options suivantes sont à considérer :
| Molécule | Niveau de preuve | Remarques |
|---|---|---|
| Sértraline (Zoloft®) | Élevé (AMM TSPT) | Effet modeste sur les cauchemars spécifiquement |
| Paroxétine (Deroxat®) | Élevé (AMM TSPT) | Idem sértraline |
| Trazodone | Modéré | Hors AMM, intérêt pour le sommeil global |
| Clonidine | Faible | Alpha-2 agoniste central, données limitées mais utilisée en pratique |
| Cyproheptadine | Très faible | Antagoniste sérotoninergique, données anecdotiques |
| Thérapies non médicamenteuses | Élevé | Image Rehearsal Therapy (IRT) — 1ère ligne non pharmacologique |
Note sur l'ECR VA (2018) : L'essai multisite de Raskind et al. (JAMA Psychiatry 2018, n=304 vétérans) a été négatif sur le critère principal (score de cauchemars), remettant en question la place de la prazosine. Les guidelines VA/DoD 2023 ont revu leur recommandation à la baisse (recommandation faible, niveau C). L'utilisation reste justifiable en pratique individuelle après échec des alternatives de première ligne.
12. Sources
- Raskind MA et al. — A Trial of Prazosin for Combat Trauma PTSD with Nightmares in Active-Duty Soldiers Returned from Iraq and Afghanistan. JAMA Psychiatry, 2018. DOI:10.1001/jamapsychiatry.2018.0407
- Raskind MA et al. — A parallel group placebo controlled study of prazosin for trauma nightmares and sleep disturbance in combat veterans with post-traumatic stress disorder. Biol Psychiatry, 2007. DOI:10.1176/appi.ajp.2013.13030366
- VA/DoD Clinical Practice Guideline for PTSD, 2023 — healthquality.va.gov
- Kung S et al. — Prazosin for the treatment of nightmares related to posttraumatic stress disorder. Gen Hosp Psychiatry, 2012. DOI:10.1016/j.genhosppsych.2012.01.006
- ANSM — Résumé des Caractéristiques du Produit Minipress®. Dernière mise à jour disponible.
Sources
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