Premier épisode psychotique (PEP)

1. Définition

Le premier épisode psychotique (PEP) désigne la première manifestation cliniquement significative de symptômes psychotiques (idées délirantes, hallucinations, désorganisation de la pensée ou du comportement) chez un individu n'ayant jamais présenté de tableau psychotique auparavant.

Le PEP n'est pas un diagnostic en soi mais un événement clinique inaugural qui peut s'inscrire dans le cadre de multiples troubles : schizophrénie, trouble schizophréniforme, trouble schizoaffectif, trouble psychotique bref, trouble bipolaire avec caractéristiques psychotiques, épisode dépressif avec caractéristiques psychotiques, trouble psychotique induit par une substance ou secondaire à une affection médicale générale.

La durée de psychose non traitée (DUP) — intervalle entre l'apparition des premiers symptômes psychotiques et l'instauration d'un traitement antipsychotique efficace — est le facteur pronostique modifiable le plus robuste. Objectif : DUP < 3 mois.

2. Épidémiologie

• Incidence : 15-20 nouveaux cas pour 100 000 habitants/an en population générale ; environ 15 000 nouveaux cas/an chez les 15-25 ans en France
• Prévalence des troubles psychotiques en France : environ 0,7-1 % de la population générale (≈ 600 000-670 000 personnes)
• Âge de début : pic entre 18 et 25 ans chez l'homme, 25 et 35 ans chez la femme (second pic péri-ménopausique)
• Sex-ratio : incidence 1,4 fois plus élevée chez l'homme
• Facteurs de risque établis :
  • Antécédents familiaux de psychose (RR × 10 si apparenté au 1er degré)
  • Usage de cannabis, surtout formes à haute teneur en THC et usage précoce (< 15 ans)
  • Migration (risque × 2-3), urbanicité (risque × 2)
  • Complications obstétricales, infections prénatales
  • Traumatismes infantiles (abus, négligence)
  • États mentaux à risque (EMR/UHR) : 20-35 % de conversion à 3 ans

3. Sémiologie / Clinique

Symptômes positifs

• Idées délirantes : persécution, référence, mégalomanie, mysticisme ; souvent mal systématisées au PEP
• Hallucinations : acoustico-verbales (les plus fréquentes), commentatives ou impératives ; visuelles, cénesthésiques
• Désorganisation de la pensée : relâchement des associations, tangentialité, néologismes
• Désorganisation comportementale : agitation psychomotrice, comportement bizarre, catatonie

Symptômes négatifs

• Émoussement affectif, alogie, avolition, anhédonie, retrait social
• Souvent déjà présents au PEP, parfois prédominants dans la phase prodromique

Symptômes cognitifs

• Déficits de la mémoire de travail, des fonctions exécutives, de l'attention, de la vitesse de traitement
• Présents dès le PEP chez 70-80 % des patients, corrélés au pronostic fonctionnel

Symptômes affectifs

• Dépression (fréquente au PEP et en post-épisode), anxiété, idéation suicidaire
• Risque suicidaire : 5-10 % de mortalité par suicide dans la schizophrénie, risque maximal dans les premières années

Prodromes (phase pré-psychotique)

• Durée médiane : 1-2 ans avant le PEP
• Retrait social progressif, baisse du fonctionnement scolaire/professionnel, méfiance, perplexité, troubles du sommeil, idées de référence atténuées

4. Critères diagnostiques (DSM-5-TR)

Le PEP est codifié dans le DSM-5-TR comme spécificateur du cours évolutif. Les principaux cadres diagnostiques à considérer :

Schizophrénie (295.90 / F20.9)

A. Deux (ou plus) parmi les suivants, présents pendant une partie significative d'une période d'un mois (ou moins si traités avec succès). Au moins l'un doit être (1), (2) ou (3) :

1. Idées délirantes
2. Hallucinations
3. Discours désorganisé
4. Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
5. Symptômes négatifs

B. Altération du fonctionnement (travail, relations, soins personnels)

C. Durée ≥ 6 mois (incluant prodromes et résiduel), dont ≥ 1 mois de symptômes du critère A

D. Exclusion du trouble schizoaffectif et des troubles de l'humeur avec caractéristiques psychotiques

E. Non imputable aux effets d'une substance ou d'une affection médicale

F. Si trouble du spectre autistique ou trouble de la communication, diagnostic additionnel uniquement si idées délirantes ou hallucinations proéminentes ≥ 1 mois

Spécificateur : « Premier épisode, actuellement en phase aiguë » ou « Premier épisode, en rémission partielle/complète »

Trouble schizophréniforme (295.40 / F20.81)

• Mêmes critères A, D, E que la schizophrénie
• Durée totale : ≥ 1 mois et < 6 mois
• Diagnostic fréquemment posé au PEP avant que le critère de durée de la schizophrénie ne soit rempli

Trouble psychotique bref (298.8 / F23)

• Au moins un parmi : idées délirantes, hallucinations, discours désorganisé, comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
• Durée : ≥ 1 jour et < 1 mois, retour complet au fonctionnement prémorbide

5. Diagnostics différentiels

Psychiatriques

• Trouble bipolaire type I avec caractéristiques psychotiques (rechercher les épisodes thymiques)
• Épisode dépressif majeur avec caractéristiques psychotiques (congruence à l'humeur)
• Trouble schizoaffectif (symptômes psychotiques ET thymiques, mais psychose aussi en dehors des épisodes thymiques)
• Trouble de la personnalité borderline (épisodes psychotiques brefs, réactionnels au stress)
• TSPT avec symptômes dissociatifs (flashbacks, pseudo-hallucinations)
• Trouble obsessionnel-compulsif sévère (insight pauvre, conviction délirante)

Organiques (à éliminer systématiquement au PEP)

• Toxiques : cannabis (psychose cannabique), amphétamines, cocaïne, hallucinogènes, NPS (nouveaux produits de synthèse), sevrage alcoolique
• Neurologiques : encéphalite auto-immune (anti-NMDA ++), tumeur cérébrale, épilepsie temporale, maladie de Huntington, maladie de Wilson, neurosyphilis
• Endocriniennes : dysthyroïdie, hyperparathyroïdie (hypercalcémie), insuffisance surrénalienne, syndrome de Cushing
• Métaboliques : porphyrie aiguë intermittente, maladie de Niemann-Pick type C
• Infectieuses : VIH (encéphalopathie), neurosyphilis, encéphalite herpétique
• Iatrogènes : corticoïdes, L-DOPA, anticholinergiques, interféron

6. Bilan paraclinique

Bilan somatique systématique (1ère intention)

Examen	Justification
NFS, CRP, ionogramme, glycémie, bilan hépatique	Recherche infectieuse, métabolique
TSH, T4L	Dysthyroïdie (cause ou comorbidité)
Calcémie	Hyperparathyroïdie (tableau pseudo-psychotique)
Créatininémie, bilan lipidique, HbA1c	Baseline pré-traitement (risque métabolique)
Toxiques urinaires	Cannabis, amphétamines, cocaïne, NPS
Sérologies VIH, VHB, VHC, syphilis	Selon contexte clinique
IRM cérébrale	Recommandée systématiquement au PEP (NICE CG178)
EEG	Si atypie clinique (confusion, fluctuation, signes neurologiques)
βHCG	Chez toute femme en âge de procréer (avant traitement)

Bilan de 2e intention (selon contexte)

• Anticorps anti-récepteurs NMDA et panel auto-immun élargi (si tableau atypique, femme jeune, dyskinésies, crises épileptiques)
• Cuprémie, cuprurie, céruléoplasmine (si < 40 ans, signes neurologiques → Wilson)
• Porphyrines urinaires (si douleurs abdominales, neuropathie)
• Ponction lombaire (si encéphalite suspectée)

Évaluation clinique structurée

• PANSS ou BPRS : symptômes positifs et négatifs, suivi quantifié
• Évaluation du risque suicidaire : systématique, risque maximal au PEP
• MoCA ou bilan neuropsychologique : mémoire de travail, fonctions exécutives
• GAF ou SOFAS : évaluation fonctionnelle
• Consommation de substances : cannabis ++, alcool, tabac

7. Prise en charge

7.1 Phase aiguë

Cadre de soins

• Ambulatoire privilégié si possible (équipe d'intervention précoce — EIP)
• Hospitalisation si risque suicidaire élevé, risque hétéro-agressif, incapacité à consentir, défaut de soutien social
• Soins sans consentement (SDT/SDRE) si nécessaire

Traitement antipsychotique

Principe fondamental : les patients PEP sont plus sensibles aux antipsychotiques que les patients chroniques → start low, go slow.

1ère ligne (INTEGRATE 2025, NICE CG178) :

Molécule	Posologie initiale	Dose cible	Avantages	Inconvénients
Aripiprazole	5 mg/j	10-15 mg/j	Prise de poids minimale, bon profil métabolique	Akathisie, activation initiale
Rispéridone	1 mg/j	2-4 mg/j	Efficacité bien documentée, forme LAI	Hyperprolactinémie ++

Alternatives :

• Palipéridone : LAI mensuel/trimestriel, bonne observance ; hyperprolactinémie
• Quétiapine : bonne tolérance neurologique ; sédation, prise de poids

À éviter en 1ère ligne au PEP :

• Olanzapine : malgré son efficacité, risque métabolique disproportionné dans cette population jeune

Durée de l'essai thérapeutique

• 4 semaines à dose optimale (INTEGRATE 2025) — et non 6 semaines comme classiquement
• Évaluation hebdomadaire pendant le premier mois
• Si réponse insuffisante à 4 semaines : switcher (ne pas augmenter indéfiniment)

Clozapine précoce

• Indication : échec de 2 antipsychotiques à dose et durée adéquates (4 semaines chacun)
• Délai : potentiellement dès le 3e mois de traitement
• Le délai moyen actuel d'introduction reste de 4-5 ans — retard considérable aggravant le pronostic
• Surveillance : NFS hebdomadaire pendant 18 semaines, puis mensuel
• Ne pas retarder par crainte de la surveillance : le coût de la résistance non traitée (hospitalisations répétées, handicap fonctionnel, surmortalité) est infiniment supérieur

7.2 Intervention multimodale (obligatoire selon RCPsych 2025 et NICE CG178)

1. TCC orientée psychose : ≥ 16 séances, débutée dès la stabilisation ; cible les idées délirantes, les hallucinations et la détresse associée
2. Intervention familiale : psychoéducation + gestion du stress familial ; réduit le taux de rechute de 50 %
3. Accompagnement socio-professionnel (IPS) : Individual Placement and Support — maintien dans le parcours scolaire/professionnel
4. Surveillance métabolique rapprochée : poids, tour de taille, glycémie, bilan lipidique à M1, M3, M6 puis annuellement
5. Réduction des consommations : intervention motivationnelle systématique (cannabis, tabac, alcool)
6. Activité physique adaptée : recommandée pour le bénéfice métabolique et cognitif
7. Pair-aidance : intégration croissante dans les équipes EIP (HAS travaux 2026-2027)

7.3 Durée du traitement antipsychotique après PEP

• Minimum 1-2 ans après rémission d'un premier épisode
• Diminution progressive sous surveillance étroite
• Discussion individualisée selon facteurs de risque de rechute (DUP longue, symptômes négatifs persistants, consommation de substances, mauvais insight)
• Si 2e épisode : traitement au long cours recommandé

7.4 Délai de prise en charge

• Standards RCPsych 2025 : ≤ 2 semaines entre le référencement et le début de la prise en charge en EIP

8. Évolution / Pronostic

Devenir diagnostique après un PEP

• Schizophrénie : 50-60 % des cas
• Trouble bipolaire : 10-15 %
• Trouble schizoaffectif : 5-10 %
• Trouble psychotique bref ou schizophréniforme : 10-15 % (épisode unique)
• Psychose secondaire (substance, organique) : 5-10 %

Facteurs de bon pronostic

• DUP courte (< 3 mois)
• Bon fonctionnement prémorbide
• Début aigu
• Sexe féminin
• Absence de symptômes négatifs proéminents
• Bon insight
• Absence de consommation de substances
• Bonne réponse initiale au traitement
• Soutien familial et social

Facteurs de mauvais pronostic

• DUP prolongée
• Début insidieux avec symptômes négatifs prédominants
• Déficit cognitif marqué
• Usage persistant de cannabis
• Isolement social
• Antécédents familiaux de schizophrénie
• Non-adhérence au traitement

Résistance au traitement

• 20-25 % des patients PEP ne répondent pas à 2 essais antipsychotiques bien conduits
• La schizophrénie résistante au traitement (TRS) est souvent identifiable dès les premières années
• Introduction précoce de la clozapine = changement de paradigme (INTEGRATE 2025)

Mortalité

• Espérance de vie réduite de 15-20 ans par rapport à la population générale
• Causes : suicide (risque maximal dans les premières années), maladies cardiovasculaires, syndrome métabolique iatrogène
• La surveillance métabolique dès le PEP est impérative

9. Sources

• NICE CG178 — Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management (révisé 2025)
• RCPsych — Quality Standards for Early Intervention in Psychosis Services, 3rd Edition (avril 2025)
• INTEGRATE Consortium — International guidelines for the algorithmic treatment of schizophrenia, Lancet Psychiatry 2025. DOI: 10.1016/S2215-0366(25)00031-8
• Huhn M et al. — Updated rationale for initial antipsychotic selection, Schizophrenia 2024. DOI: 10.1038/s41537-024-00492-y
• HAS — Repérage et prise en charge des personnes présentant un PEP ou un risque d'évolution vers une psychose — Note de cadrage (2025)
• Penttilä M et al. — Duration of untreated psychosis as a predictor of long-term outcome in schizophrenia, Br J Psychiatry 2014. DOI: 10.1192/bjp.bp.113.127753
• DSM-5-TR — Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revision. APA, 2022
• Fusar-Poli P et al. — Disorder, not just state of risk: meta-analytical evidence that psychosis risk syndromes are clinically significant, World Psychiatry 2023