Sclérose en plaques et symptômes psychiatriques

1. Définition

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire chronique démyélinisante du système nerveux central (SNC), touchant la substance blanche et grise. Les manifestations psychiatriques sont fréquentes, souvent sous-diagnostiquées, et résultent de trois mécanismes :

• Symptômes primaires : liés directement à la démyélinisation (lésions frontales, temporales, périventriculaires)
• Symptômes secondaires (réactionnels) : réponse psychologique à la maladie chronique, au handicap, à l'incertitude pronostique
• Symptômes iatrogènes : induits par les traitements de la SEP (corticoïdes, interféron-bêta)

Cette distinction est fondamentale pour orienter la prise en charge.

2. Épidémiologie

• Prévalence globale des troubles psychiatriques dans la SEP : environ 60 % des patients
• Dépression : 30–54 % (2 à 5 fois plus que la population générale)
• Anxiété : 14–41 % (prévalence médiane ~22 %)
• Trouble bipolaire : ~5,8 % (2 fois la population générale)
• Psychose : 2–4,3 % (2 à 3 fois la population générale)
• Troubles cognitifs : 40–65 %
• Risque suicidaire : multiplié par 2 à 3 par rapport à la population générale ; la dépression dans la SEP est la première cause de mortalité non neurologique

Les femmes sont davantage touchées (42,5 % vs 35,6 % chez les hommes).

3. Sémiologie / Clinique

Dépression

• Manifestation psychiatrique la plus fréquente
• Tableau souvent atypique : fatigue au premier plan, irritabilité, troubles de concentration plus que tristesse de l'humeur
• Distinction difficile avec la fatigue liée à la SEP et les troubles cognitifs
• Risque suicidaire élevé — dépistage systématique recommandé (PHQ-9, BDI-II)

Anxiété

• Souvent comorbide de la dépression (50 % des cas)
• Trouble anxieux généralisé, trouble panique, anxiété sociale
• Aggravée par l'incertitude pronostique et les poussées

Labilité émotionnelle (affect pseudobulbaire)

• Rires et pleurs spasmodiques, incongruents avec l'état émotionnel ressenti
• Liée aux lésions des voies cortico-bulbaires
• Distincte de la dépression ou de la manie — ne pas confondre

Euphoria sclerotica

• Euphorie sans élation vraie, avec indifférence vis-à-vis du handicap
• Classique mais peu fréquente (~10 %)
• Associée aux formes évoluées avec atteinte cognitive frontale
• À distinguer d'un épisode maniaque

Psychose

• Rare mais classique, prévalence 2–4 %
• Tableau : hallucinations (souvent visuelles et auditives), idées délirantes de persécution ou de grandeur
• Corrélation avec les lésions périventriculaires et temporales
• Peut être inaugurale de la SEP — y penser devant un premier épisode psychotique atypique chez un adulte jeune
• Forme évoluant souvent par poussées concomitantes aux poussées neurologiques

Troubles cognitifs

• Ralentissement du traitement de l'information, troubles attentionnels, déficit de la mémoire de travail
• Atteinte des fonctions exécutives
• Évaluation par BICAMS (Brief International Cognitive Assessment for MS) ou SDMT (Symbol Digit Modalities Test)

Fatigue

• Symptôme le plus fréquent de la SEP (80 % des patients)
• Interaction complexe avec dépression et troubles cognitifs
• Toujours rechercher une dépression devant une fatigue invalidante

4. Critères diagnostiques — Distinction sémiologique clé

Il n'existe pas de critères diagnostiques spécifiques pour les troubles psychiatriques « de la SEP ». Le raisonnement repose sur la chronologie et le mécanisme :

	Primaire (démyélinisation)	Secondaire (réactionnel)	Iatrogène
Temporalité	Corrélé aux poussées, à l'IRM	Progressif, contextuel	Début après introduction du traitement
Exemples	Psychose, euphoria sclerotica, labilité émotionnelle	Dépression, anxiété, trouble de l'adaptation	Dépression (IFN-β), manie/psychose (corticoïdes)
Lésions IRM	Souvent corrélation topographique	Pas de corrélation	Non applicable
PEC	Traitement de la poussée + psychotrope	Psychothérapie ± psychotrope	Adaptation/arrêt du traitement causal

5. Diagnostics différentiels

• Trouble bipolaire : distinguer d'une euphoria sclerotica ou d'un virage sous corticoïdes
• Schizophrénie : premier épisode psychotique chez l'adulte jeune → rechercher des signes neurologiques, faire une IRM cérébrale
• Trouble de conversion (trouble neurologique fonctionnel) : distinction parfois difficile avec une poussée de SEP
• Neurolupus : atteinte neuropsychiatrique du lupus érythémateux systémique
• Neurosarcoïdose : atteinte du SNC pouvant mimer la SEP
• Encéphalite auto-immune (anti-NMDA, anti-LGI1) : tableau psychiatrique + neurologique
• Dépression dans une maladie chronique non SEP : éliminer une hypothyroïdie, un déficit en vitamine B12/folates

6. Bilan paraclinique

Systématique devant des symptômes psychiatriques chez un patient SEP

• IRM cérébrale : rechercher de nouvelles lésions corrélées topographiquement (périventriculaires, frontales, temporales)
• Bilan biologique : TSH, vitamine B12, folates, NFS, CRP, bilan hépatique (interactions médicamenteuses)
• Évaluation neuropsychologique : BICAMS ou SDMT pour objectiver les troubles cognitifs
• Dépistage dépression : PHQ-9 ou BDI-II systématique à chaque consultation
• Échelle de fatigue : MFIS (Modified Fatigue Impact Scale)

Si premier épisode psychotique ou présentation atypique

• PL : recherche de bandes oligoclonales, index IgG (si doute diagnostique SEP)
• Anticorps anti-neuronaux : anti-NMDAR, anti-LGI1 (éliminer une encéphalite auto-immune)
• Potentiels évoqués : si signes neurologiques infracliniques

7. Prise en charge

Principes généraux

• Collaboration étroite neurologue-psychiatre — modèle multidisciplinaire
• Distinguer le mécanisme (primaire/secondaire/iatrogène) avant de traiter
• Toujours réévaluer le traitement de fond de la SEP si suspicion d'effet iatrogène

Dépression

• ISRS en première intention : sertraline, escitalopram, fluoxetine — bon profil de tolérance, faible risque épileptogène
• IRSNA (venlafaxine, duloxétine) en deuxième intention, utiles aussi sur la fatigue et les douleurs neuropathiques
• Éviter : tricycliques (seuil épileptogène abaissé, effets anticholinergiques majorant les troubles cognitifs), bupropion (risque épileptogène dose-dépendant)
• TCC : efficacité démontrée, recommandée en association ou en monothérapie dans les formes légères à modérées
• Activité physique adaptée : effet antidépresseur démontré dans la SEP

Psychose

• Antipsychotiques atypiques : rispéridone (faible risque épileptogène), aripiprazole, quétiapine
• Éviter : clozapine (risque de convulsions dose-dépendant, 3–5 %), chlorpromazine (seuil épileptogène)
• Doses faibles, titration lente — patients SEP souvent plus sensibles aux effets indésirables neurologiques
• Rechercher et traiter une poussée sous-jacente (corticoïdes IV si indiqués, en surveillant les effets psychiatriques)

Labilité émotionnelle (affect pseudobulbaire)

• Dextrométhorphane/quinidine (AMM aux USA, hors AMM en France)
• ISRS à faible dose : efficacité rapportée
• TCC de soutien

Anxiété

• ISRS/IRSNA en première intention
• Éviter les benzodiazépines au long cours : risque de majorer fatigue, troubles cognitifs et ataxie
• TCC, pleine conscience (MBSR)

Effets psychiatriques des traitements de la SEP

Traitement	Effet psychiatrique	CAT
Interféron-bêta	Dépression, idéation suicidaire (rare mais décrit)	Dépistage systématique, switch vers un autre traitement de fond si nécessaire
Corticoïdes (bolus IV)	Manie, psychose, insomnie, irritabilité	Surveillance rapprochée, benzodiazépine courte durée si insomnie ; antipsychotique si manie/psychose
Fingolimod	Dépression (rare)	Surveillance
Natalizumab	Pas d'effet psychiatrique majeur documenté	—
Tériflunomide	Pas d'effet psychiatrique majeur documenté	—

Choix des psychotropes — Règles spécifiques à la SEP

1. Seuil épileptogène : les patients SEP ont un risque de crises comitiales 3 à 6 fois supérieur à la population générale → éviter les psychotropes qui abaissent le seuil (clozapine, bupropion, tricycliques, maprotiline)
2. Interactions médicamenteuses : vérifier les interactions avec les traitements de fond (CYP450)
3. Effets anticholinergiques : éviter les molécules à forte charge anticholinergique (amitriptyline, clozapine, chlorpromazine) qui aggravent les troubles cognitifs et vésicaux
4. Fatigue : préférer les molécules peu sédatives (sertraline, escitalopram, aripiprazole)
5. Titration : toujours « start low, go slow » — sensibilité accrue du SNC lésé

8. Évolution / Pronostic

• Les troubles psychiatriques sont un facteur indépendant de mauvais pronostic dans la SEP : moindre observance, plus de handicap, moins bonne qualité de vie
• La dépression non traitée accélère le déclin cognitif et l'atrophie cérébrale
• Les symptômes psychiatriques peuvent précéder le diagnostic de SEP de plusieurs années (phase prodromale)
• Le risque suicidaire est maximal dans les premiers mois suivant le diagnostic et lors des phases de progression du handicap
• Une prise en charge psychiatrique précoce et intégrée améliore significativement les outcomes fonctionnels

9. Sources

1. Boeschoten RE et al. Prevalence of depression and anxiety in Multiple Sclerosis: A systematic review and meta-analysis. J Neurol Sci. 2017;372:331-341. DOI: 10.1016/j.jns.2016.11.067
2. Marrie RA et al. The incidence and prevalence of psychiatric disorders in multiple sclerosis: a systematic review. Mult Scler. 2015;21(3):305-317. DOI: 10.1177/1352458514564487
3. Silveira C et al. Neuropsychiatric Symptoms of Multiple Sclerosis: State of the Art. Psychiatry Investig. 2019;16(12):877-888. PMC6933139
4. Pfeifenbring S et al. The spectrum of psychosis in multiple sclerosis: a clinical case series. Mult Scler Relat Disord. 2017;12:83-87. PMC5295796
5. Minden SL, Feinstein A. Psychopharmacology of multiple sclerosis. In: Handbook of Clinical Neurology. 2019;164:283-297. DOI: 10.1016/B978-0-444-64012-3.00018-6
6. HAS. La sclérose en plaques — Guide ALD. has-sante.fr
7. Académie nationale de médecine. Troubles psychiques et neuropsychologiques dans la sclérose en plaques. academie-medecine.fr
8. Feinstein A et al. The link between multiple sclerosis and depression. Nat Rev Neurol. 2014;10(9):507-517. DOI: 10.1038/nrneurol.2014.139