Lithium : surveillance biologique en pratique

Le lithium reste le thymorégulateur de référence dans le trouble bipolaire, avec le plus haut niveau de preuve en prévention des rechutes maniaques et dépressives, et un effet anti-suicidaire unique parmi les psychotropes. Pourtant, sa marge thérapeutique étroite (0,5–0,8 mEq/L en entretien, jusqu'à 1,0–1,2 mEq/L en phase aiguë) impose une surveillance rigoureuse. Cette newsletter fait le point sur le bilan initial, le suivi régulier et les situations à risque.

Bilan pré-thérapeutique

Avant toute instauration, un bilan complet est indispensable :

• Fonction rénale : créatinine, DFGe, ionogramme sanguin, BU (recherche protéinurie, glycosurie)
• Thyroïde : TSH, T4 libre
• Métabolique : glycémie à jeun, calcémie, phosphorémie
• Cardiaque : ECG (recherche troubles de conduction, QT)
• NFS avec plaquettes
• Bêta-hCG chez la femme en âge de procréer (tératogénicité cardiaque : anomalie d'Ebstein)
• Poids, tour de taille

Ce bilan permet d'identifier les contre-indications (insuffisance rénale sévère, bloc auriculo-ventriculaire non appareillé) et d'établir les valeurs de référence pour le suivi ultérieur.

Surveillance en cours de traitement

Lithiémie

La lithiémie est le paramètre central du suivi. Elle doit être réalisée 12 heures après la dernière prise (lithiémie résiduelle) :

Phase	Fréquence
Instauration / ajustement posologique	Toutes les semaines jusqu'à stabilisation
6 premiers mois	Tous les mois
Patient stable > 6 mois	Tous les 2-3 mois
Patient stable > 1 an, sans facteur de risque	Tous les 3-6 mois (au cas par cas, ANSM)

Fourchettes thérapeutiques :

• Trouble bipolaire, phase d'entretien : 0,5–0,8 mEq/L
• Phase aiguë maniaque : 0,8–1,2 mEq/L
• Sujet âgé : viser la partie basse de la fourchette (0,4–0,6 mEq/L)

Fonction rénale

Le lithium peut entraîner une baisse du DFGe d'environ 30 % au-delà du déclin physiologique lié à l'âge, avec un risque de diabète insipide néphrogénique (polyurie/polydipsie) chez 20 à 40 % des patients.

• Créatinine + DFGe : tous les 2-3 mois les 6 premiers mois, puis tous les 6 mois
• Ionogramme : suivi concomitant (risque d'hyponatrémie, hyperkaliémie selon co-prescriptions)
• Si DFGe < 60 mL/min : avis néphrologique, réévaluation du rapport bénéfice/risque

Fonction thyroïdienne

Jusqu'à 40 % des patients sous lithium développent un goitre et environ 20 % une hypothyroïdie (souvent infraclinique).

• TSH : tous les 3-6 mois la première année, puis tous les 6-12 mois
• En cas d'hypothyroïdie confirmée : substitution par lévothyroxine sans nécessairement arrêter le lithium

Calcémie

Le lithium peut induire une hyperparathyroïdie (hypercalcémie). Un dosage annuel de la calcémie (et de la PTH en cas d'hypercalcémie) est recommandé.

Interactions médicamenteuses à risque de surdosage

Le lithium est exclusivement éliminé par voie rénale. Tout médicament modifiant la filtration glomérulaire ou la réabsorption tubulaire du sodium peut augmenter la lithiémie :

Classe	Mécanisme	Effet sur la lithiémie
AINS (ibuprofène, naproxène, célécoxib)	Diminution du DFG	Augmentation de 15 à 40 %
Diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide)	Augmentation réabsorption Na+/Li+	Augmentation de 25 à 40 %
IEC (énalapril, ramipril)	Diminution du DFG	Toxicité en 3-5 semaines
ARA II (losartan, valsartan)	Idem IEC	Variable, surveillance renforcée
Métronidazole	Diminution clairance rénale	Augmentation significative

En pratique :

• AINS : à proscrire en automédication. Préférer le paracétamol. Si AINS indispensable : lithiémie à J5-J7, réduire la posologie du lithium
• Diurétiques : les thiazidiques sont les plus à risque. Les diurétiques de l'anse (furosémide) sont moins problématiques mais nécessitent une surveillance. L'amiloride est le diurétique le plus sûr sous lithium
• IEC/ARA II : lithiémie de contrôle à 1 semaine puis régulièrement après introduction

Signes d'intoxication et conduite à tenir

L'intoxication au lithium est une urgence médicale. Les premiers signes sont neurologiques :

Surdosage débutant (1,2–1,5 mEq/L) :

• Nausées, diarrhées
• Tremblement majoré, ataxie
• Somnolence, dysarthrie

Intoxication modérée (1,5–2,5 mEq/L) :

• Confusion, désorientation
• Myoclonies, hypertonie, hyperréflexie
• Signes extrapyramidaux

Intoxication sévère (> 2,5 mEq/L) :

• Convulsions, coma
• Insuffisance rénale aiguë
• Troubles du rythme cardiaque

Conduite à tenir :

1. Arrêt immédiat du lithium
2. Lithiémie en urgence + ionogramme, créatinine
3. Réhydratation par NaCl 0,9 % (pas de restriction sodée)
4. Contact du centre antipoison régional
5. Hémodialyse si lithiémie > 2,5 mEq/L ou signes neurologiques sévères (maintenue > 16h pour éviter l'effet rebond)
6. Surveillance neurologique prolongée (risque de séquelles cérébelleuses)

La mortalité reste faible (environ 1 %), mais les séquelles neurologiques (syndrome cérébelleux persistant, troubles cognitifs) peuvent être définitives.

Point d'actualité : tensions d'approvisionnement

L'ANSM signale que les tensions d'approvisionnement en Téralithe LP 400 mg persistent en 2025-2026, tandis que le Téralithe 250 mg (forme à libération immédiate) est de nouveau disponible normalement depuis juillet 2025. En cas de switch forcé entre les deux formes, rappelons que la bioéquivalence n'est pas parfaite : une lithiémie de contrôle est indispensable 5 jours après le changement de forme galénique.

À retenir

1. Le bilan pré-thérapeutique est non négociable : rénal, thyroïdien, cardiaque, métabolique
2. La lithiémie résiduelle (H12) est le pivot du suivi — toute variation de co-prescription impose un contrôle
3. Les AINS, thiazidiques et IEC/ARA II sont les interactions les plus fréquentes et les plus dangereuses
4. Devant tout signe neurologique chez un patient sous lithium : lithiémie en urgence
5. L'hémodialyse est le traitement de référence de l'intoxication sévère

Le lithium, malgré ses contraintes de surveillance, reste irremplaçable dans l'arsenal du psychiatre. Une bonne maîtrise de son suivi biologique est la meilleure garantie d'un traitement sûr et efficace au long cours.