Catatonie : un syndrome sous-diagnostiqué

Le problème clinique

La catatonie touche 10 à 15 % des patients hospitalisés en psychiatrie, mais reste largement sous-diagnostiquée — certaines études estiment que jusqu'à 50 % des cas ne sont pas identifiés. Cette méconnaissance a des conséquences directes : retard thérapeutique, prescription inappropriée d'antipsychotiques (qui peuvent aggraver le tableau), et risque d'évolution vers une catatonie maligne engageant le pronostic vital.

Le DSM-5-TR a contribué à la visibilité du syndrome en le repositionnant comme un spécificateur transnosographique — la catatonie n'est plus rattachée exclusivement à la schizophrénie. Elle peut accompagner un trouble de l'humeur, une affection médicale générale, un trouble neurodéveloppemental, ou survenir sans étiologie identifiée (catatonie non spécifiée).

Critères diagnostiques DSM-5-TR

Le diagnostic de catatonie requiert la présence d'au moins 3 symptômes parmi 12 :

1. Stupeur — absence d'activité psychomotrice, pas d'interaction avec l'environnement
2. Catalepsie — maintien contre la gravité d'une posture imposée par l'examinateur
3. Flexibilité cireuse — résistance légère et constante à la mobilisation passive
4. Mutisme — absence ou quasi-absence de réponse verbale
5. Négativisme — opposition ou absence de réponse aux instructions
6. Prise de posture — maintien actif d'une posture adoptée spontanément
7. Maniérisme — caricature bizarre d'actions ordinaires
8. Stéréotypies — mouvements répétitifs, non dirigés vers un but
9. Agitation — non influencée par les stimuli extérieurs
10. Grimaces
11. Écholalie — répétition des paroles d'autrui
12. Échopraxie — imitation des mouvements d'autrui

Point clé : la catatonie n'est pas synonyme de stupeur immobile. Les formes excitées (agitation, stéréotypies, impulsivité) sont fréquentes et souvent confondues avec une agitation psychotique ou maniaque.

L'outil indispensable : la Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS)

L'APA recommande l'utilisation systématique de la BFCRS devant toute suspicion de catatonie. L'échelle comprend :

• 14 items de dépistage (incluant les 12 critères du DSM-5-TR) — un score ≥ 2 est considéré positif
• 23 items au total pour la cotation complète, permettant le suivi évolutif

La BFCRS est le seul instrument validé pour évaluer la réponse au test au lorazépam. En pratique, elle se réalise en 5 à 10 minutes au lit du patient et devrait être intégrée à l'examen clinique de tout patient présentant un tableau psychomoteur atypique.

Test au lorazépam : à la fois diagnostique et thérapeutique

Le test au lorazépam (ou « lorazepam challenge ») est un outil diagnostique de première ligne :

• Protocole : lorazépam 1 à 2 mg IV (ou IM si voie veineuse impossible)
• Évaluation : BFCRS avant injection puis à 30 minutes
• Résultat positif : réduction ≥ 50 % du score BFCRS
• Sensibilité : environ 60-80 % selon les séries

Un test positif confirme le diagnostic et oriente vers la poursuite du traitement par benzodiazépines. Un test négatif n'élimine pas le diagnostic — certaines catatonies, notamment les formes malignes et les étiologies organiques, peuvent ne pas répondre au lorazépam.

Traitement par lorazépam

• Dose initiale : 2 mg x 3/jour (IV ou PO)
• Titration progressive jusqu'à 8-24 mg/jour selon la réponse clinique
• Réévaluation par BFCRS toutes les 24-48 heures
• Durée minimale avant de conclure à une non-réponse : 5 à 7 jours à dose optimale

Quand passer à l'ECT ?

L'électroconvulsivothérapie est indiquée dans les situations suivantes :

• Non-réponse au lorazépam après 5-7 jours à dose adéquate
• Catatonie maligne (fièvre, rigidité, instabilité autonomique, élévation des CPK) — l'ECT peut être proposée en première intention dans ce cas
• Urgence vitale : refus alimentaire prolongé, déshydratation sévère, complications thromboemboliques

L'ECT bilatérale est efficace dans 80 à 90 % des cas de catatonie, y compris les formes réfractaires au lorazépam. Le protocole habituel est quotidien ou biquotidien dans les formes sévères, avec passage à un rythme de 3 séances/semaine une fois l'amélioration amorcée.

Piège diagnostique majeur : catatonie vs. syndrome malin des neuroleptiques

La distinction entre catatonie maligne et syndrome malin des neuroleptiques (SMN) est un défi clinique quotidien. Ces deux entités partagent fièvre, rigidité, altération de la conscience et élévation des CPK.

Critère	Catatonie maligne	SMN
Contexte	Pathologie psychiatrique sous-jacente	Introduction/modification d'un antipsychotique
Prodrome	Agitation, excitation	Rigidité d'emblée
Type de rigidité	Cireuse, fluctuante	« Tuyau de plomb », constante
Réponse au lorazépam	Souvent positive	Généralement négative
CAT immédiate	Lorazépam IV ± ECT	Arrêt du neuroleptique, dantrolène, bromocriptine

Attention : les deux entités peuvent coexister. Un patient catatonique traité par antipsychotiques peut développer un SMN, et un SMN peut être conceptualisé comme une forme iatrogène de catatonie. Certains auteurs considèrent d'ailleurs le SMN comme appartenant au spectre catatonique.

Règle d'or : suspendre les antipsychotiques

Devant toute suspicion de catatonie, la première mesure est de suspendre ou réduire les antipsychotiques, qui aggravent le tableau dans la majorité des cas. Cette recommandation va à l'encontre du réflexe habituel face à un patient mutique et immobile en psychiatrie, ce qui explique en partie le sous-diagnostic du syndrome.

Messages clés pour la pratique

1. Chercher la catatonie systématiquement — tout patient avec un tableau psychomoteur atypique (stupeur, agitation inexpliquée, mutisme) mérite un dépistage par BFCRS
2. Tester au lorazépam précocement — c'est à la fois un outil diagnostique et le traitement de première ligne
3. Ne pas attendre pour l'ECT en cas de catatonie maligne ou de non-réponse au lorazépam
4. Suspendre les antipsychotiques en cas de suspicion, même si le patient est psychotique
5. Penser au SMN chez tout patient sous antipsychotique présentant fièvre + rigidité + altération de conscience

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Sources : APA Resource Document on Catatonia (2025) • ACLP How-To Guide: Catatonia (2025) • Oldham & Lee, Mol Psychiatry 2021 • StatPearls: Catatonia (NCBI) • Bhattacharyya & Bhattacharyya, Front Psychiatry 2021