CAT — Idées suicidaires sous emprise d'alcool ou de stupéfiants

1. Introduction et contexte

L'intoxication par l'alcool ou les stupéfiants est un facteur de risque majeur de passage à l'acte suicidaire. Les données épidémiologiques sont éloquentes :

• 25 à 50 % des tentatives de suicide sont réalisées sous l'emprise de l'alcool (HAS 2021).
• L'alcoolémie aiguë multiplie par 6 à 10 le risque de tentative de suicide, indépendamment du trouble lié à l'usage chronique.
• Les substances psychoactives (cannabis, cocaïne, opioïdes, psychostimulants) aggravent l'impulsivité, la désinhibition comportementale et l'altération du jugement.
• La co-occurrence intoxication + idées suicidaires constitue une urgence psychiatrique absolue nécessitant une prise en charge immédiate.

Le piège clinique principal est de banaliser les idées suicidaires exprimées sous intoxication en les attribuant exclusivement à l'effet de la substance. L'intoxication ne crée pas les idées suicidaires — elle désinhibe leur expression et facilite le passage à l'acte.

Principe fondamental : toute expression d'idées suicidaires sous emprise doit être considérée comme authentique et prise en charge comme telle, jusqu'à réévaluation complète à distance de l'intoxication.

2. Évaluation clinique initiale

2.1 Triage et sécurisation immédiate

À l'arrivée aux urgences :

1. Évaluation somatique prioritaire :

   • Score de Glasgow (GCS) : un GCS < 12 impose une surveillance en UHCD/réanimation avant toute évaluation psychiatrique
   • Constantes vitales : FC, PA, SpO2, température, glycémie capillaire
   • Recherche de signes de gravité somatique : dépression respiratoire, hypothermie, convulsions, troubles du rythme
   • Recherche de lésions traumatiques associées (chute, automutilation, ingestion médicamenteuse)

2. Identification des substances :

   • Interrogatoire patient et entourage : nature, quantité, heure de la dernière prise
   • Alcoolémie (éthylomètre ou dosage sanguin) — à visée informative, ne conditionne pas le délai d'évaluation psychiatrique (NICE NG225)
   • Recherche toxicologique urinaire si doute sur la nature des substances
   • Dosage paracétamol et salicylés si suspicion d'intoxication médicamenteuse associée

3. Sécurisation de l'environnement :

   • Retrait des objets dangereux (ceinture, lacets, objets contondants)
   • Installation en box fermé avec surveillance continue ou rapprochée
   • Prévenir le risque de fugue (patient parfois agité ou désinhibé)

2.2 Évaluation du risque suicidaire malgré l'intoxication

Ne pas différer l'évaluation du risque suicidaire au seul motif de l'intoxication (NICE NG225 : « breath or blood alcohol levels should not be used to delay psychosocial assessment »).

Éléments à recueillir dès que le contact verbal est possible :

• Idéation suicidaire : idées passives vs actives, scénario élaboré, intention déclarée
• Planification : moyen envisagé, accès au moyen, préparatifs (lettre, don d'objets)
• Facteurs de risque suicidaire :
  • Antécédent de tentative de suicide (facteur de risque le plus puissant)
  • Trouble psychiatrique connu (dépression, trouble bipolaire, schizophrénie, trouble de la personnalité borderline)
  • Trouble lié à l'usage de substances (alcool, opioïdes)
  • Événement de vie récent (rupture, deuil, perte d'emploi, conflit familial)
  • Isolement social
  • Douleur chronique, maladie somatique grave
• Facteurs protecteurs : soutien familial, enfants à charge, projet de vie, alliance thérapeutique
• Contexte de la prise de substance : consommation habituelle vs exceptionnelle, dans un but auto-agressif délibéré vs festif

Point clé APA : la consommation de substances avant un passage à l'acte peut être un simple facilitateur impulsif, mais aussi un composant délibéré du plan suicidaire (p. ex. s'alcooliser pour « se donner du courage »). Il faut explicitement poser la question.

2.3 Outils d'aide à l'évaluation

• RUD (Risque-Urgence-Dangerosité) — modèle recommandé par la HAS pour structurer l'évaluation de la crise suicidaire :
  • Risque : facteurs de risque individuels et contextuels (voir ci-dessus)
  • Urgence : imminence du passage à l'acte (idées envahissantes, plan précis, accès au moyen, état de désespoir)
  • Dangerosité : létalité du moyen envisagé et accessibilité
• Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) : utilisable même en contexte d'intoxication modérée, permet de graduer l'intensité de l'idéation
• SAD PERSONS ou Modified SAD PERSONS Scale : aide-mémoire rapide pour le triage

3. Critères de gravité et orientation

3.1 Orientation en réanimation / soins intensifs

• GCS < 8 ou nécessité d'intubation
• Dépression respiratoire (fréquence < 10/min, SpO2 < 90 %)
• Instabilité hémodynamique
• Intoxication polymédicamenteuse associée (paracétamol, benzodiazépines, tricycliques)
• Convulsions

3.2 Orientation en UHCD (Unité d'Hospitalisation de Courte Durée)

• GCS 9-14 : patient somnolent mais réactif
• Intoxication alcoolique aiguë sans signe de gravité somatique mais nécessitant une surveillance
• Patient agité nécessitant une sédation et un dégrisement avant évaluation complète
• Tout patient ayant exprimé des idées suicidaires sous emprise, en attente de réévaluation à distance

3.3 Orientation en psychiatrie (hospitalisation)

• Risque suicidaire élevé confirmé à la réévaluation à distance
• Trouble psychiatrique décompensé nécessitant une prise en charge spécialisée
• Patient sans soutien social, sortie non sécurisable
• Antécédent de tentative grave récente
• Soins sans consentement si nécessaire (SDRE/SDT selon la loi du 5 juillet 2011) en cas de danger immédiat et refus de soins

4. Conduite à tenir immédiate

4.1 Algorithme de prise en charge

Patient aux urgences avec idées suicidaires + intoxication
                    │
                    ▼
        Évaluation somatique (GCS, constantes)
                    │
            ┌───────┴───────┐
            │               │
       GCS < 12        GCS ≥ 12
            │               │
            ▼               ▼
    Réa/UHCD selon    Évaluation psychiatrique
    gravité somatique  initiale possible
            │               │
            │               ▼
            │        Sécurisation + évaluation RUD
            │               │
            ▼               ▼
    Réévaluation      Surveillance en UHCD
    quand GCS ≥ 12    si besoin de dégrisement
            │               │
            └───────┬───────┘
                    ▼
        RÉÉVALUATION COMPLÈTE À DISTANCE
        (minimum 4-6h post-intoxication)
                    │
            ┌───────┴───────┐
            │               │
    Risque confirmé   Risque non confirmé
            │               │
            ▼               ▼
    Hospitalisation   Sortie avec plan
    psychiatrique     de sécurité
    (libre ou SSC)    et suivi rapproché

4.2 Mesures de sécurisation

• Surveillance rapprochée : toutes les 15 minutes minimum, continue si agitation ou risque imminent
• Environnement sécurisé : retrait de tout moyen létal, chambre fermée si nécessaire
• Contention physique : uniquement en dernier recours, si agitation mettant en danger le patient ou les soignants, avec prescription médicale, surveillance toutes les 15 minutes, réévaluation horaire (conformément aux recommandations HAS sur l'isolement et la contention)
• Hydratation et surveillance métabolique : perfusion de sérum glucosé si nécessaire, correction d'une hypoglycémie

4.3 Gestion de l'agitation

L'agitation sous intoxication est fréquente et peut masquer ou amplifier le risque suicidaire :

• Première intention : approche relationnelle (désescalade verbale), environnement calme
• Si insuffisant : voir section pharmacologique (§7)

5. Réévaluation à distance de l'intoxication

5.1 Quand réévaluer ?

• Délai minimum recommandé : au moins 4 à 6 heures après la dernière prise, ou lorsque le patient est cliniquement sobre (discours cohérent, marche stable, jugement restauré)
• Ne pas se fier uniquement à l'alcoolémie pour décider du moment — l'évaluation clinique prime
• Le patient doit être vigile, orienté et capable de soutenir un entretien structuré

5.2 Contenu de la réévaluation psychiatrique complète

1. Reprise de l'évaluation du risque suicidaire avec les mêmes outils (RUD, C-SSRS) — comparer avec l'évaluation initiale
2. Entretien psychiatrique complet :
   • Anamnèse psychiatrique détaillée
   • Recherche d'un épisode dépressif caractérisé, d'un épisode maniaque/mixte, d'une décompensation psychotique
   • Évaluation du trouble lié à l'usage de substances (critères DSM-5-TR, sévérité)
   • Évaluation de la personnalité (traits borderline, impulsivité, antécédents de passages à l'acte)
3. Évaluation du contexte psychosocial : situation familiale, professionnelle, judiciaire, hébergement
4. Appréciation de la critique : le patient reconnaît-il le risque ? Accepte-t-il un suivi ?
5. Recherche de facteurs précipitants persistants : le facteur déclencheur est-il toujours actif ?

5.3 Résultats possibles

Réévaluation	Conduite à tenir
Idées suicidaires persistantes, risque élevé	Hospitalisation psychiatrique (libre ou soins sans consentement)
Idées suicidaires régressées, facteurs de risque modérés	Hospitalisation courte ou alternative à l'hospitalisation (centre de crise)
Idées suicidaires régressées, bon étayage, faible risque	Sortie avec plan de sécurité et suivi rapproché
Trouble lié à l'usage au premier plan	Orientation addictologique en complément

Point clé NICE NG225 : le risque de récidive de geste auto-agressif est maximal dans les 48 à 72 heures suivant l'épisode. Un suivi rapproché dans ce délai est impératif.

6. Critères de sortie et orientation post-crise

6.1 Conditions requises pour une sortie

Tous les critères suivants doivent être réunis :

• Patient sobre, vigile et orienté
• Réévaluation psychiatrique complète réalisée à distance de l'intoxication
• Risque suicidaire jugé faible ou modéré avec facteurs protecteurs suffisants
• Absence de trouble psychiatrique aigu nécessitant une hospitalisation
• Environnement de sortie sécurisé (personne de confiance identifiée, hébergement stable)
• Moyens létaux sécurisés (retrait des armes, médicaments sous clé — impliquer l'entourage)
• Plan de sécurité co-construit avec le patient (Safety Planning Intervention — Stanley & Brown)
• Rendez-vous de suivi programmé dans les 48 heures

6.2 Plan de sécurité (Safety Planning Intervention)

Document écrit, remis au patient, comprenant :

1. Signaux d'alerte personnels : signes précurseurs d'une nouvelle crise
2. Stratégies d'adaptation internes : techniques de distraction ou d'apaisement
3. Personnes et lieux de socialisation pouvant servir de distraction
4. Personnes ressources à contacter (proches, soignants)
5. Numéros d'urgence : 3114 (numéro national de prévention du suicide), 15 (SAMU), 112
6. Sécurisation de l'environnement : restriction d'accès aux moyens létaux

6.3 Orientation du suivi

• Psychiatre traitant : consultation dans les 48 heures, ajustement thérapeutique si nécessaire
• Addictologie : systématiquement si trouble lié à l'usage identifié — CSAPA, consultation hospitalière d'addictologie, réseau ville
• Médecin traitant : information par courrier ou appel (accord du patient)
• CMP / Centre de crise : si patient sans suivi ou en rupture de soins
• Dispositifs de veille : VigilanS (rappel systématique des suicidants), 3114

7. Prise en charge pharmacologique en contexte d'intoxication

7.1 Sédation d'urgence chez le patient intoxiqué

Principes généraux :

• Privilégier la voie orale chaque fois que possible (PO > IM > IV)
• Monitorage continu : SpO₂, FC, PA, FR, Glasgow
• Toujours sécuriser les voies aériennes avant toute sédation
• Adapter la molécule au toxique identifié (cf. arbre décisionnel 7.5)

Molécules de première intention :

Situation	Molécule	Posologie	Voie	Remarques
Agitation sans alcool	Loxapine	50-100 mg	PO/IM	Onset IM : 15-30 min
Agitation + alcool	Loxapine	50 mg	PO/IM	Éviter BZD (dépression respiratoire)
Agitation + cocaïne/amphétamines	Diazépam	10-20 mg	PO/IV lente	BZD = 1re ligne (risque CV avec NLP)
Agitation + opioïdes	Loxapine	50 mg	IM	Éviter BZD (dépression respiratoire)
Agitation + cannabis	Loxapine ou Diazépam	50 mg / 10 mg	PO/IM	Faible risque d'interaction
Agitation + GHB	Loxapine	50 mg	IM	BZD contre-indiquées (synergie GABAergique)
Agitation sévère réfractaire	Midazolam	2,5-5 mg	IM	Sous surveillance réanimatoire uniquement

Alternative en cas de contre-indication aux NLP : Dexmédétomidine (hors AMM, réanimation uniquement).

7.2 Interactions médicamenteuses avec les principaux toxiques

Alcool :

• Potentialisation de tous les dépresseurs du SNC (BZD, opioïdes, antihistaminiques sédatifs, barbituriques)
• Risque de dépression respiratoire avec BZD → préférer loxapine
• Allongement QT potentialisé avec certains NLP (halopéridol IV)
• Hépatotoxicité majorée (paracétamol)

Cannabis (THC) :

• Interactions limitées sur le plan pharmacocinétique
• Potentialisation sédation avec BZD et NLP
• Pas de contre-indication absolue aux psychotropes habituels

Cocaïne / Amphétamines :

• Contre-indication relative des NLP : risque d'hyperthermie maligne, abaissement du seuil épileptogène, effets cardiovasculaires paradoxaux
• BZD = traitement de première ligne de l'agitation sympathomimétique
• Éviter bêta-bloquants non sélectifs (stimulation alpha adrénergique non opposée)
• Risque de syndrome sérotoninergique si coprescription ISRS

Opioïdes :

• Synergie dépresseur respiratoire avec BZD et NLP sédatifs
• Allongement QT avec méthadone + halopéridol
• Risque de constipation/iléus majoré avec anticholinergiques

GHB / GBL :

• Synergie GABAergique avec BZD → contre-indication formelle
• Potentialisation sédation avec tous les dépresseurs du SNC
• Risque de coma profond si association

7.3 Médicaments à éviter absolument selon le toxique

Toxique	Médicaments contre-indiqués	Raison
Alcool	BZD (sauf DT), barbituriques	Dépression respiratoire
Cocaïne / Amphétamines	Halopéridol, bêta-bloquants non sélectifs	Hyperthermie, effets CV
Opioïdes	BZD (si dépression respiratoire), sédatifs centraux	Apnée
GHB / GBL	BZD, tout GABAergique	Coma, arrêt respiratoire
Polyconsommation	Associations de dépresseurs du SNC	Effets additifs imprévisibles

7.4 Antagonistes et antidotes

Naloxone (Narcan®) :

• Indication : intoxication opioïde avec dépression respiratoire (FR < 12, SpO₂ < 92%, Glasgow ≤ 12)
• Posologie : 0,4 mg IV/IM/SC, à renouveler toutes les 2-3 min (max 10 mg)
• Demi-vie courte (30-90 min), bien inférieure à celle des opioïdes → risque de resédation : surveillance ≥ 4h minimum, 24h si opioïde longue durée d'action (méthadone, fentanyl patch)
• Peut déclencher un sevrage aigu chez le dépendant (agitation, vomissements, douleurs)
• Titrer : objectif FR > 12, pas le réveil complet

Flumazénil (Anexate®) :

• Indication : intoxication BZD pure confirmée avec coma
• Posologie : 0,2 mg IV lente, puis 0,1 mg/min (max 1 mg)
• Contre-indications : co-ingestion de proconvulsivant (tricycliques, cocaïne, lithium), épilepsie connue, dépendance BZD (risque de sevrage convulsif)
• En pratique : rarement utilisé aux urgences psychiatriques car les intoxications sont souvent polymédicamenteuses
• Demi-vie courte → surveillance prolongée comme naloxone

7.5 Gestion de l'agitation : arbre décisionnel selon le toxique

Patient agité + intoxication identifiée
│
├─ Alcool seul
│  ├─ Agitation modérée → Loxapine 50 mg PO
│  ├─ Agitation sévère → Loxapine 100 mg IM
│  └─ Si DT suspecté → Diazépam 10 mg PO/IV (protocole DT spécifique)
│
├─ Cocaïne / Amphétamines
│  ├─ 1re ligne → Diazépam 10-20 mg PO ou IV lente
│  ├─ Hyperthermie → Refroidissement actif + Dantrolène si T > 40°C
│  └─ JAMAIS de NLP en première intention
│
├─ Opioïdes
│  ├─ Dépression respiratoire → Naloxone (titration)
│  ├─ Agitation (post-naloxone ou mixte) → Loxapine 50 mg IM
│  └─ Surveillance resédation ≥ 4h
│
├─ GHB / GBL
│  ├─ Coma → Intubation si Glasgow ≤ 8, PAS de flumazénil
│  ├─ Agitation au réveil → Contention + Loxapine 50 mg IM
│  └─ JAMAIS de BZD
│
├─ Cannabis
│  ├─ Agitation anxieuse → Hydroxyzine 50-100 mg PO ou Diazépam 10 mg PO
│  └─ Agitation psychotique → Loxapine 50-100 mg PO/IM
│
└─ Polyconsommation ou toxique non identifié
   ├─ Privilégier Loxapine 50-100 mg IM (profil sécurité le plus large)
   ├─ Éviter BZD tant que le toxique n'est pas identifié
   └─ Bilan toxicologique en urgence

7.6 Surveillance spécifique post-sédation

Paramètre	Fréquence	Seuil d'alerte
Glasgow	Toutes les 15 min pendant 2h, puis /30 min	≤ 12 → réévaluation médicale
SpO₂	Continue	< 92% → O₂ + réévaluation voies aériennes
FR	Toutes les 15 min	< 10/min → naloxone si opioïde, assistance ventilatoire
PA / FC	Toutes les 15 min pendant 1h	PAS < 90 ou FC < 50 → remplissage + avis réa
ECG	À l'admission puis H+4	QTc > 500 ms → arrêt NLP, avis cardio
Température	Toutes les 30 min	> 39°C → rechercher hyperthermie maligne (cocaïne, NLP)
Diurèse	Surveillance horaire si sédation profonde	< 0,5 mL/kg/h → remplissage

Durée minimale de surveillance :

• Alcool seul : jusqu'à alcoolémie < 0,5 g/L et Glasgow 15
• Opioïdes post-naloxone : ≥ 4h (≥ 24h si opioïde LP)
• GHB : ≥ 6h (pic de resédation possible)
• Cocaïne/amphétamines : ≥ 6h (risque CV retardé)

8. Points clés à retenir

• Ne jamais banaliser des idées suicidaires exprimées sous intoxication.
• Ne pas différer l'évaluation psychiatrique au seul motif de l'alcoolémie (NICE NG225).
• L'intoxication est un facteur de risque indépendant de passage à l'acte — elle ne constitue pas une « explication suffisante » des idées suicidaires.
• Réévaluer systématiquement à distance (4-6h minimum) avec un entretien psychiatrique complet.
• Le risque de récidive est maximal dans les 48-72 heures — organiser un suivi rapproché.
• Impliquer l'entourage dans la sécurisation des moyens létaux et le plan de sécurité.
• Tout patient avec un trouble lié à l'usage de substances et des antécédents suicidaires doit bénéficier d'un double suivi psychiatrique et addictologique.

Sources

1. HAS (2021). Idées et conduites suicidaires : repérage et prise en charge aux urgences. Recommandation de bonne pratique.
2. HAS (2000, rééd. 2014). La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge. Conférence de consensus.
3. HAS (2001). Orientations diagnostiques et prise en charge au décours d'une intoxication éthylique aiguë des patients admis aux urgences.
4. NICE (2022). Self-harm: assessment, management and preventing recurrence (NG225).
5. APA (2003, rééd. 2010). Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients with Suicidal Behaviors.
6. WHO (2016). mhGAP Intervention Guide — Module Suicide.
7. Stanley B, Brown GK (2012). Safety Planning Intervention: A Brief Intervention to Mitigate Suicide Risk. Cognitive and Behavioral Practice, 19(2), 256-264. DOI: 10.1016/j.cbpra.2011.01.001
8. Borges G et al. (2017). A meta-analysis of acute use of alcohol and the risk of suicide attempt. Psychological Medicine, 47(5), 949-957. DOI: 10.1017/S0033291716002841
9. SFMU (2022). Recommandations : Agitation en urgence.
10. Taylor D, Barnes T, Young A (2021). The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 15th ed. Wiley-Blackwell.
11. Brunton L, Hilal-Dandan R, Knollmann B (2023). Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 14th ed. McGraw-Hill.
12. RCP Loxapine, Diazépam, Midazolam, Naloxone, Flumazénil — ANSM.